(法人番号 6000020209813)
 

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認知症対応型通所介護


絵文字:矢印 標準 指定申請関係書類


 申請書

 1.指定申請書(様式第1号)


 付表

 1.付表2-1 指定に係る記載事項(単独型・併設型)

 2.付表2-2 指定に係る記載事項(共用型)

 3.付表2-3 指定に係る記載事項(所在地以外で実施する場合)

 別添 指定申請に係る添付書類一覧


 添付書類

 1.【参考様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 2.【参考様式2】管理者等の経歴書

 3.【参考様式3】事業所の平面図

 【参考様式4】居室面積一覧表

 【参考様式5】設備・備品等一覧表

 【参考様式7】苦情を処理するために講ずる処置の概要

 【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表

 8.【参考様式9-1】法人代表者等誓約書(介護予防の指定を受けない場合)

 9.【参考様式9-2】法人代表者等誓約書(介護予防の指定を受ける場合)

10【参考様式11】運営推進会議の構成委員




絵文字:矢印 標準 変更届

 1.変更届出書(様式第2号)

 2.変更届出書 添付書類一覧(参考)



絵文字:矢印 標準 加算関係書類

 1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 2.体制等状況一覧表

 3.体制等状況一覧表(所在地以外で実施する場合)

 各種加算添付書類




絵文字:矢印 標準 指定更新申請書/辞退・廃止・休止・再開 届出書

 1.指定更新申請書(様式第5号)

 2.指定辞退届出書(様式第4号)

 3.廃止・休止・再開届出書(様式第3号)



絵文字:矢印 標準その他

 1.地域密着型サービス利用についての情報提供書
 


企画総務課/情報政策課
〒392-8511
長野県諏訪市高島一丁目22番地30号
 (諏訪市役所内)
電話:0266-52-4141
FAX:0266-58-1777

介護保険課
〒391-8501
長野県茅野市塚原二丁目6番1号
(茅野市役所内)
電話:0266-82-8161
FAX:0266-71-2071

救護施設 八ヶ岳寮
〒391-0021
長野県茅野市金沢4518番地1

電話:0266-72-6211
FAX:0266-72-6199

諏訪広域消防本部
〒394-0003
長野県岡谷市加茂町一丁目2番6号

電話:0266‐21‐1190
FAX:0266‐21‐2119