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指定居宅介護支援事業所　指定申請関係書類


絵文字:矢印　ピンク 申請書（新規／更新／廃止・休止・再開／変更）

　１．指定申請書（様式第１号）

　２．指定更新申請書（様式第４号）

　３．廃止・休止・再開届出書（様式第３号）

　４．変更届出書（様式第２号）



絵文字:矢印　ピンク 付表

　１．付表１３ 指定に係る記載事項

　２．別添　申請書類確認票



絵文字:矢印　ピンク 添付書類

　１．【参考様式１】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

　２．【参考様式２】管理者の経歴書

　３．【参考様式３】事業所の平面図

　４．【参考様式７】苦情を処理するために講ずる処置の概要

　５．【参考様式９－６】介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書／法人代表者等誓約書

　６．【参考様式１０】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
 
加算関係書類


絵文字:矢印　ピンク 届出書

　１．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　２．体制等状況一覧表

    3.   ターミナルケアマネジメント加算参考様式
　※ 重要事項 説明書・同意様式等（ 当該加算のサービスについて説明 し、同意を受け
　　ることが 確認できる 確認できる 書類）
　
絵文字:矢印　ピンク 特定事業所加算

　１．居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録

　　　※特定事業所加算を算定している事業所は、毎月作成し、2年間保存してください。


　２．特定事業所加算に係る届出書


【「介護支援専門員実務研修における科目等に協力又は協力体制を確保していること」の要件に関する通知等】

　１．介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する
　　　実習等に協力又は協力体制を確保していること」の取扱いに係る通知（平成28
　　　年度の介護支援専門員実務研修受講試験の合格発表の日から適用）


　〇本要件の適用開始にあたり、体制届等の提出が必要となりますので、以下の通知をご確認ください。

　１．居宅介護支援費における特定事業所加算に係る届出書の提出について

　※本要件を満たさない場合には、平成28年度11月分から本加算の算定ができなくなりますので、ご注意ください。

　２．Q&A（長野県作成）



絵文字:矢印　ピンク 特定事業所集中減算

　◎　毎年度２回、当該事業所において作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件に 該当した場合は、諏訪広域連合へ届出を行うこと。
　※　提出期限：（前期）9月15日、（後期）3月15日

　【重要】
　平成28年前期（平成28年9月15日提出分）からの特定事業所集中減算について、様式を一部変更し、Ｑ＆Ａvol.2を作成しましたので、ご確認ください。

　１．通知（PDF）

　２．Q&A vol.１（PDF）

　３．Q&A vol.２（PDF）

　４．２(5)ア及び２(6)における基本的な事務処理等の流れ（PDF）

　【様式】

　１．様式１「特定事業所集中減算届出書」
　　　様式２「正当な理由に関する説明書」等

　【参考】

　１．様式３「地域ケア会議等における意見・助言内容（２(5)ア関係）」

　２．様式４「地域ケア会議等における意見・助言内容（２(6)関係）」

 

　　　
 
その他


　１．中山間地域等における小規模事業所確認書

　２．※長野県内における中山間地域等一覧表

　　　
 


企画総務課／情報政策課
〒392-8511
長野県諏訪市高島一丁目22番地30号
　(諏訪市役所内)
電話：0266-52-4141
FAX：0266-58-1777

介護保険課
〒391-8501
長野県茅野市塚原二丁目6番1号
（茅野市役所内）
電話：0266-82-8161
FAX：0266-71-2071

救護施設　八ヶ岳寮
〒391-0021
長野県茅野市金沢4518番地1

電話：0266-72-6211
FAX：0266-72-6199

諏訪広域消防本部
〒394-0003
長野県岡谷市加茂町一丁目2番6号

電話：0266‐21‐1190
FAX：0266‐21‐2119