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各種様式集（事業者）
注意事項
●すべての申請・届出等の様式等は掲載しておりません。
インターネットで利用が可能な申請・届出等の様式等を掲載しています。ここに掲載されていない様式についてはお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課で配布しているものをご利用ください。
掲載しているのは、A4サイズ、白黒2色印刷のもので、特殊な紙質や複写式になっていない様式等です。ご利用される場合は、A4サイズで印刷してください。
なお、常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータを取り置きされる場合は、その間に変更（修正）される場合がありますのでご注意ください。また、掲載している様式のほかに添付書類が必要となる場合がありますので、実際にご利用の前には、念のためお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課に電話等で確認して下さい。
●申請の受付は各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。
資格、認定、給付、事故報告関係は、各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。
※地域密着型サービス事業所指定関係は、諏訪広域連合介護保険課で随時受付をしています（各市町村の介護保険担当窓口では受付できません）。
※申請の受付は、土・日曜日、祝日及び12月29日～1月3日は除きます。
要介護認定関係申請書
1．【新規・区分変更】介護保険要介護認定・要支援認定・要介護区分変更・要支援者の要介護認定申請書
※添付書類：介護保険被保険者証
※40～64歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。
2．【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書依頼書
要介護認定更新申請書・要支援認定更新申請書 [Wordファイル／52KB]
要介護認定更新申請書・要支援認定更新申請書 [PDFファイル／196KB]
※添付書類：介護保険被保険者証
※40～64歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。
3．介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書
要介護認定・要支援認定取消申請書 [Wordファイル／38KB]
要介護認定・要支援認定取消申請書 [PDFファイル／119KB]
※添付書類：介護保険被保険者証
※認定を取り消すと、介護保険によるサービスを受けることができなくなります。再び介護保険によるサービスを受ける場合は、再度、要介護・要支援認定申請を行い、認定を受ける必要がありますのでご注意ください。
4．介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／36KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／69KB]
※被保険者証、資格者証、受給資格証明書の再交付申請書になります。
5．要介護認定等に係る資料提供請求書
要介護認定等に係る資料提供請求書 [Wordファイル／39KB]
要介護認定等に係る資料提供請求書 [PDFファイル／164KB]
※請求者は、本人であることを証する書類（運転免許証、健康保険証、委任状等）を提示してください。
給付関係申請書
1．介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票
介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票 [Wordファイル／47KB]
介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票 [PDFファイル／150KB]
2．介護給付費過誤申し立て依頼書
介護給付費過誤申し立て依頼書 [Excelファイル／18KB]
3．居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／108KB]
居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／164KB]
4．小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
（看護）（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／45KB]
（看護）（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／154KB]
5．介護サービス費償還払い支給申請書
※ 居宅サービスや施設サービスを利用した際に、利用料の全額を被保険者等が支払った場合に、介護保険分を諏訪広域連合に請求するときに使用します。
※ 添付書類 領収書・サービス提供証明書または居宅介護支援提供証明書
6．介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
※ 添付書類 領収書・購入した福祉用具のパンフレット等のコピー
※ 対象品目が決まっています。購入前に事前に担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご相談ください。
7．介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
改修工事に着工する前に、保険者へ事前申請が必要となります。改修前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）に相談し、事前申請を行ってください。
実施した住宅改修が対象工事でない場合や書類に不備がある場合は、住宅改修費が支給されません。
- 住宅改修費支給申請書
- 住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員(ケアマネジャー)等に記入してもらってください。)
- 住宅改修工事内容見積書（改修費用の内訳が明らかで、工事業者印のあるもの）
- 住宅改修工事内容内訳書（改修費用の内訳が明らかで、工事業者印のあるもの）
- 住宅改修に関する承諾書（住宅所有者が本人以外の場合必要）
※ 上記のほかに、以下の添付書類が必要となります。
- 平面図（改修箇所を表示すること）
- 改修前後の写真（撮影した日付入り）
- 領収書（原本）
8．介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／501KB]
9．介護保険負担限度額認定証等再交付申請書
介護保険負担限度額認定証等再交付申請書 [Wordファイル／33KB]
介護保険負担限度額認定証等再交付申請書 [PDFファイル／74KB]
10．介護保険利用者負担額減額・免除申請書
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 [Wordファイル／37KB]
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 [PDFファイル／91KB]
※ 厚生省令で定める特別の事情（災害等）により、自己負担額（1割分）の減額等を申請する際に使用します。
11．介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
介護保険限度額・特定負担限度額差額支給申請書 [Wordファイル／53KB]
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 [PDFファイル／132KB]
12．介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用に関する理由書
介護認定有効期間の半数を超える短期入所者利用に関する理由書 [Wordファイル／15KB]
適用除外施設の入退所に係る様式
1．介護保険適用除外施設入退所連絡票・介護保険資格取得・異動・喪失届
＜外部リンク＞
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