要介護認定関係申請書

注意事項

●すべての申請・届出等の様式等は掲載しておりません。

　インターネットで利用が可能な申請・届出等の様式等を掲載しています。ここに掲載されていない様式についてはお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課で配布しているものをご利用ください。
　掲載しているのは、A4サイズ、白黒2色印刷のもので、特殊な紙質や複写式になっていない様式等です。ご利用される場合は、A4サイズで印刷してください。
　なお、常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータを取り置きされる場合は、その間に変更（修正）される場合がありますのでご注意ください。また、掲載している様式のほかに添付書類が必要となる場合がありますので、実際にご利用の前には、念のためお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課に電話等で確認して下さい。

●申請の受付は各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。

 　資格、認定、給付、事故報告関係は、各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。
 　※地域密着型サービス事業所指定関係は、諏訪広域連合介護保険課で随時受付をしています（各市町村の介護保険担当窓口では受付できません）。
 　※申請の受付は、土・日曜日、祝日及び12月29日～1月3日は除きます。

要介護認定関係申請書

1．【新規・区分変更】介護保険要介護認定・要支援認定・要介護区分変更・要支援者の要介護認定申請書

　要介護・要支援認定申請書 [Wordファイル／54KB]

　要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル／173KB]

※添付書類：介護保険被保険者証

※40～64歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。

2．【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書依頼書

　要介護認定更新申請書・要支援認定更新申請書 [Wordファイル／52KB]

　要介護認定更新申請書・要支援認定更新申請書 [PDFファイル／196KB]

※添付書類：介護保険被保険者証

※40～64歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。

3．介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書　

　要介護認定・要支援認定取消申請書 [Wordファイル／38KB]

　要介護認定・要支援認定取消申請書 [PDFファイル／119KB]

※添付書類：介護保険被保険者証

※認定を取り消すと、介護保険によるサービスを受けることができなくなります。再び介護保険によるサービスを受ける場合は、再度、要介護・要支援認定申請を行い、認定を受ける必要がありますのでご注意ください。

4．介護保険被保険者証等再交付申請書

　介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／36KB]

　介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／69KB]

　※被保険者証、資格者証、受給資格証明書の再交付申請書になります。

5．要介護認定等に係る資料提供請求書

　要介護認定等に係る資料提供請求書 [Wordファイル／39KB]

　要介護認定等に係る資料提供請求書 [PDFファイル／164KB]

　※請求者は、本人であることを証する書類（運転免許証、健康保険証、委任状等）を提示してください。