本文
介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式
各種届出書の提出様式について
〇受付窓口：諏訪広域連合 介護保険課
（土、日、祝日及び12月29日～翌年1月3日までを除きます。）
〇提出部数：1部
〇提出にあたっては「各種届出書の提出について」を必ずご確認ください。
〇介護給付費算定（加算）に関する様式についてはこちらからダウンロードできます（ページ内で移動します）
1 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
(１) 指定申請書・指定更新申請書
|
指定申請書 |
各エクセルファイルの中に申請書と付表がまとめてあります。両方をご提出ください。また、下記チェックリストをご確認いただき、必要書類を添付してください。 ※提出物は、申請書＋付表＋介護給付費算定に関する書類＋チェックリスト掲載の必要書類を基本とします。 ※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）については標準様式１で作成し、ご提出ください。 |
|
別紙様式第二号の（一）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併用型） 指定申請書 [Excelファイル／64KB] 別紙様式第二号の（一）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） 指定申請書 [Excelファイル／72KB] |
|
|
別紙様式第二号の（一）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 指定申請書 [Excelファイル／53KB] |
|
|
別紙様式第二号の（一）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 指定申請書 [Excelファイル／43KB] |
|
| 別紙様式第二号の（一）指定居宅介護支援事業所 指定申請書 [Excelファイル／34KB] | |
| 別紙様式第二号の（一）指定介護予防支援事業所 指定申請書 [Excelファイル／34KB] |
(２) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届
|
廃止・休止届 変更届 再開届 指定辞退届 |
事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。 ※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。 |
|
・別紙様式第二号の（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] ・別紙様式第二号の（四）変更届書 [Excelファイル／22KB] |
(３) チェックリスト
|
チェックリスト |
|
(４) 標準様式
（５） 介護給付費算定（加算）に関する様式
★令和６年４月１日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和６年４月１日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。※令和6年6月1日からの改定に対応済み
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について等の一部改正について [PDFファイル／7.07MB]
★進達書、体制等状況一覧表を基本として必要に応じて各加算の申請書・添付書類をご提出ください。下記エクセルファイルにすべての加算の書類が含まれています。データでのご提出の際は、必要なエクセルシートのみ選んで提出ください。
|
加算 |
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス） [Excelファイル／483KB] 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （居宅介護支援・介護予防支援） [Excelファイル／442KB] |
（６）その他
|
その他 |
（別紙３）協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB] |
|
管理者確保のための計画書（居宅介護支援） [Excelファイル／23KB] 【参考】介護保険最新情報Vol.843 [PDFファイル／448KB] |
2 介護予防・日常生活支援総合事業
(１) 指定申請書・指定更新申請書
|
指定申請書 |
各エクセルファイルの中に申請書と付表がまとめてあります。両方をご提出ください。また、下記チェックリストをご確認いただき、必要書類を添付してください。 ※提出物は、申請書＋付表＋介護給付費算定に関する書類＋チェックリスト掲載の必要書類を基本とします。 ※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）については標準様式１で作成し、ご提出ください。 |
|
指定更新申請書 |
(２) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届
|
廃止・休止届 変更届 再開届 |
事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。 ※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。 |
|
・別紙様式第三号の（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
(３) チェックリスト
|
チェックリスト |
|
(４) 標準様式
|
標準様式1 |
・3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル／106KB] ・3-3_標準様式1-2勤務表 通所型サービス [Excelファイル／304KB] ※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）についてはこちらの様式で作成し、ご提出ください。 |
| 標準様式2 | |
|
標準様式3 |
|
| 標準様式4 | 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB] |
|
標準様式5 |
（５） 介護給付費算定（加算）に関する様式
★令和６年４月１日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和６年４月１日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。※令和6年6月1日からの改定に対応済み
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について等の一部改正について [PDFファイル／7.07MB]
★届出書、体制等状況一覧表を基本として必要に応じて各加算の申請書・添付書類をご提出ください。下記エクセルファイルにすべての加算の書類が含まれています。データでのご提出の際は、必要なエクセルシートのみ選んで提出ください。
|
加算 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防・日常生活支援総合事業） [Excelファイル／1.22MB] |
（６）その他
|
その他 |
３ 基準該当サービス
(１) 指定申請書・指定更新申請書
| 登録申請書 | 別紙様式第十号（一）基準該当 登録申請書 [Excelファイル／37KB] |
|
登録更新申請書 |
(２) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届
|
廃止・休止届 変更届 再開届 |
事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。 ※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。 |
|
・別紙様式第十号（二）変更届出書 [Excelファイル／25KB] |
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）