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介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日:2024年5月8日更新 ページ番号:0001571

各種届出書の提出様式について

〇受付窓口:諏訪広域連合 介護保険課
 (土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)

〇提出部数:1部

各種届出書の提出について [Wordファイル/23KB]

※提出にあたっては必ずご確認ください。

1 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

(1) 指定申請書・指定更新申請書

指定申請書

各エクセルファイルの中に申請書と付表がまとめてあります。両方をご提出ください。また、下記チェックリストをご確認いただき、必要書類を添付してください。

※提出物は、申請書+付表+介護給付費算定に関する書類+チェックリスト掲載の必要書類を基本とします。
※新規で事業所を開設する際は事前にご相談ください。

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)については標準様式1で作成し、ご提出ください。

別紙様式第二号の(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 指定申請書 [Excelファイル/40KB]

別紙様式第二号の(一)夜間対応型訪問介護事業所 指定申請書 [Excelファイル/44KB]

別紙様式第二号の(一)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所 指定申請書 [Excelファイル/61KB]

別紙様式第二号の(一)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(単独型・併用型) 指定申請書 [Excelファイル/64KB]

別紙様式第二号の(一)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(共用型) 指定申請書 [Excelファイル/72KB]

別紙様式第二号の(一)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 指定申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(一)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 指定申請書 [Excelファイル/43KB]

別紙様式第二号の(一)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定申請書 [Excelファイル/42KB]

別紙様式第二号の(一)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 指定申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(一)複合型サービス事業所 指定申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(一)指定居宅介護支援事業所 指定申請書 [Excelファイル/34KB]
別紙様式第二号の(一)指定介護予防支援事業所 指定申請書 [Excelファイル/34KB]

 

指定更新申請書

別紙様式第二号の(二)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/40KB]

​​別紙様式第二号の(二)夜間対応型訪問介護事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/44KB]

別紙様式第二号の(二)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/61KB]

別紙様式第二号の(二)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(単独型・併用型) 指定更新申請書 [Excelファイル/63KB]

別紙様式第二号の(二)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(共用型) 指定更新申請書 [Excelファイル/71KB]

別紙様式第二号の(二)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(二)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/44KB]

別紙様式第二号の(二) 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/42KB]

別紙様式第二号の(二)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 指定更新申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(二)複合型サービス事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/53KB]

別紙様式第二号の(二)指定居宅介護支援事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/34KB]

別紙様式第二号の(二)指定介護予防支援事業所 指定更新申請書 [Excelファイル/34KB]

 

(2) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届

廃止・休止届

変更届

再開届

指定辞退届

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。

別紙様式第二号の(三)廃止・休止届出書 [Excelファイル/22KB]

別紙様式第二号の(四)変更届書 [Excelファイル/22KB]

別紙様式第二号の(五)再開届書 [Excelファイル/19KB]

別紙様式第二号の(六)指定辞退届書 [Excelファイル/20KB]

 

(3) チェックリスト

チェックリスト

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 チェックリスト [Excelファイル/24KB]

夜間対応型訪問介護事業所 チェックリスト [Excelファイル/24KB]

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所 チェックリスト [Excelファイル/23KB]

4認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(単独型・併用型) [Excelファイル/25KB]

5認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(共用型) [Excelファイル/25KB]

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/30KB]

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/30KB]

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/27KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/33KB]

複合型サービス事業所 [Excelファイル/30KB]

指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル/28KB] 

指定介護予防支援事業所 [Excelファイル/27KB]

 

(4) 標準様式

標準様式1

2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/178KB]

2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル/304KB]

2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]

2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]

2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/197KB]

2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/321KB]

2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/190KB]

2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]

2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]

2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル/291KB]

2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル/103KB]

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)についてはこちらの様式で作成し、ご提出ください。

標準様式2

2-3_標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]

標準様式3

2-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル/13KB]

標準様式4 2-3_標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]

標準様式5

2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]

標準様式6

2-3_標準様式6_誓約書 [Excelファイル/26KB]

標準様式7

2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

 

(5) 介護給付費算定(加算)に関する様式

★令和6年4月1日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和6年4月1日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について等の一部改正について [PDFファイル/7.07MB]

進達書、体制等状況一覧表を基本として必要に応じて各加算の申請書・添付書類をご提出ください。​下記エクセルファイルにすべての加算の書類が含まれています。データでのご提出の際は、必要なエクセルシートのみ選んで提出ください。

加算

介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (地域密着型サービス) [Excelファイル/498KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル/466KB]

【参考】サービス提供体制強化加算計算シート [Excelファイル/30KB]

★令和6年6月から下記の様式に変更となります。6月からの加算の届出の際は下記様式をご使用ください。

6月からの加算

6月~介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/483KB]

6月~介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル/442KB]

【参考】サービス提供体制強化加算計算シート [Excelファイル/30KB]

 

(6)その他

その他

情報提供書(地域密着型サービス) [Wordファイル/31KB]

宿泊サービスの実施に関する届出書(通所介護) [Wordファイル/27KB]

管理者確保のための計画書(居宅介護支援) [Excelファイル/23KB]
※主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない場合のみ

【参考】介護保険最新情報Vol.843 [PDFファイル/448KB]

 

 

2 介護予防・日常生活支援総合事業​

(1) 指定申請書・指定更新申請書

指定申請書

各エクセルファイルの中に申請書と付表がまとめてあります。両方をご提出ください。また、下記チェックリストをご確認いただき、必要書類を添付してください。

※提出物は、申請書+付表+介護給付費算定に関する書類+チェックリスト掲載の必要書類を基本とします。
※新規で事業所を開設する際は事前にご相談ください。

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)については標準様式1で作成し、ご提出ください。

別紙様式第三号(四)介護予防・日常生活支援総合事業 訪問型サービス [Excelファイル/47KB]

別紙様式第三号(四)介護予防・日常生活支援総合事業 通所型サービス [Excelファイル/68KB]

指定更新申請書

別紙様式第三号(五)介護予防・日常生活支援総合事業 訪問型サービス [Excelファイル/42KB]

別紙様式第三号(五)介護予防・日常生活支援総合事業 通所型サービス [Excelファイル/63KB]

 

(2) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届

廃止・休止届

変更届

再開届

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。

別紙様式第三号の(一)変更届書 [Excelファイル/21KB]

別紙様式第三号の(二)再開届書 [Excelファイル/19KB]

別紙様式第三号の(三)廃止・休止届出書 [Excelファイル/22KB]

 

(3) チェックリスト

チェックリスト

介護予防・日常生活支援総合事業 訪問型サービス

介護予防・日常生活支援総合事業 通所型サービス [Excelファイル/24KB]

 

​(4) 標準様式

標準様式1

3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/106KB]

3-3_標準様式1-2勤務表 通所型サービス [Excelファイル/304KB]

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)についてはこちらの様式で作成し、ご提出ください。

標準様式2

3-3_標準様式2 平面図 [Excelファイル/13KB]

標準様式3

3-3_標準様式3 設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]

標準様式4 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]

標準様式5

3-3_標準様式5_誓約書 [Excelファイル/14KB]

 

(5) 介護給付費算定(加算)に関する様式

★令和6年4月1日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和6年4月1日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について等の一部改正について [PDFファイル/7.07MB]

★届出書、体制等状況一覧表を基本として必要に応じて各加算の申請書・添付書類をご提出ください。​下記エクセルファイルにすべての加算の書類が含まれています。データでのご提出の際は、必要なエクセルシートのみ選んで提出ください。

加算

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/147KB] [Excelファイル/147KB] [Excelファイル/147KB]

【参考】サービス提供体制強化加算計算シート 総合事業 [Excelファイル/22KB]

★令和6年6月から下記の様式に変更となります。6月からの加算の届出の際は下記様式をご使用ください。

6月からの加算

6月~介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>・介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 [Excelファイル/1.22MB]

【参考】サービス提供体制強化加算計算シート 総合事業 [Excelファイル/22KB]

(6)その他

その他

情報提供書(介護予防・日常生活支援総合事業) [Wordファイル/31KB]

 

 

3 基準該当サービス

(1) 指定申請書・指定更新申請書

登録申請書 別紙様式第十号(一)基準該当 登録申請書 [Excelファイル/37KB]

登録更新申請書

別紙様式第十号(五)登録更新申請書 [Excelファイル/30KB]

 

(2) 廃止・休止届、変更届、再開届、指定辞退届

廃止・休止届

変更届

再開届

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。

別紙様式第十号(二)変更届出書 [Excelファイル/25KB]

別紙様式第十号(三)再開届出書 [Excelファイル/22KB]

別紙様式第十号(四)廃止・休止届出書 [Excelファイル/25KB]

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