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介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日:2023年2月28日更新 ページ番号:0001571

各種届出書の提出様式について

〇受付窓口:諏訪広域連合 介護保険課
 (土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)

〇提出部数:1部

各種届出書の提出について [Wordファイル/23KB]

※提出にあたっては必ずご確認ください。

1 指定・更新申請書

 

指定・更新申請書

申請書には、付表及び必要書類を添付してください。
※新規で事業所を開設する際は事前にご相談ください。

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)については参考様式1で作成し、ご提出ください。

指定(更新)申請書(地域密着型サービス) [Excelファイル/29KB]

指定(更新)申請書(居宅介護支援) [Excelファイル/26KB]

指定(更新)申請書(介護予防・日常生活支援総合事業) [Wordファイル/19KB]

 

2 変更届、廃止・休止・再開届

 

変更届

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更(3,4,5の事項)については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。

変更届出書(地域密着型サービス) [Excelファイル/25KB]

変更届出書(居宅介護支援) [Excelファイル/25KB]

変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/26KB]

廃止・

休止・

再開届

廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/24KB]

※全サービス共通です。

 

3 付表

 

付表

付表1 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/24KB]

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/26KB]

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/38KB]

付表3 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/17KB]

付表4 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/26KB]

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/26KB]

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [Excelファイル/30KB]

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/24KB]

付表8 複合型サービス [Excelファイル/36KB]

付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル/24KB]

付表10 居宅介護支援事業 [Excelファイル/23KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業】

付表1 訪問型サービス [Excelファイル/81KB]

付表2 通所型サービス [Excelファイル/104KB]

 

4 参考様式

 

 

参考様式1

地域密着型サービス勤務表(勤務体制及び勤務形態一覧表) [その他のファイル/1.31MB]

居宅介護支援事業 勤務表 [Excelファイル/90KB]

総合事業(サービスA含む)勤務表 [その他のファイル/314KB]

 zipファイル解凍し、該当するサービスのエクセルを使用して下さい。

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務表)についてはこちらの様式で作成し、ご提出ください。

参考様式2

管理者/サービス提供責任者/経験看護師等経歴書 [Wordファイル/22KB]

参考様式3

平面図 [Excelファイル/23KB]

参考様式4 設備・備品一覧表 [Wordファイル/30KB] 

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/13KB]

参考様式9

誓約書 [Excelファイル/38KB]

参考様式10

介護支援専門員一覧 [Wordファイル/45KB]

 

5 介護給付費算定(加算)に関する様式

★令和4年4月1日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和4年4月1日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。
(総合事業も含む)

介護保険最新情報vol.1045 [PDFファイル/281KB]
別紙1 [PDFファイル/190KB]
別紙2~5 [PDFファイル/326KB]

加算

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等について [Excelファイル/706KB]

※現在加算算定中の事業者につきましては、今回の様式改正に伴い、あらためて加算届出書等を提出する必要はありません。
 ただし、改正後の様式を使用し、事業所内で保管するようにしてください。

6 その他

その他

情報提供書(地域密着型サービス) [Wordファイル/31KB]

情報提供書(介護予防・日常生活支援総合事業) [Wordファイル/31KB]

宿泊サービスの実施に関する届出書(通所介護) [Wordファイル/27KB]

管理者確保のための計画書(居宅介護支援) [Excelファイル/23KB]
※主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない場合のみ

【参考】介護保険最新情報Vol.843 [PDFファイル/448KB]

 

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