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介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式
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各種届出書の様式について
〇届出書の提出にあたっては下記の「各種届出書の提出について」を必ずご確認ください。
〇各種様式についてはこちらからダウンロードできます（ページ内で移動します）
１．介護給付費算定(加算)に関する様式
地域密着型サービス
居宅介護支援・介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業
基準該当サービス
２．地域密着型サービスに関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護 (療養通所介護)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
複合型サービス
４．介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
訪問型サービス
通所型サービス
５．基準該当サービスに関する様式
基準該当サービス
１．介護給付費算定(加算)に関する様式
○下記の通知を必ず確認してください。
介護保険最新情報Vol.1366（「介護給付費算定に係る体制等に関する届出における注意点について」の一部改正について） [PDFファイル／8.2MB]
【地域密着型サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 [Excelファイル／476KB]
【居宅介護・介護支援】介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 [Excelファイル／443KB]
【介護予防・日常生活支援総合事業】介護給付費算定に関する進達書・介護給付費算定に係る体制等一覧表 [Excelファイル／116KB]
【基準該当サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する進達書・介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 [Excelファイル／649KB]
２．地域密着型サービスに関する様式
| 標準様式 |
管理者経歴書 [Excelファイル／17KB] |
| その他の様式 |
廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
３．居宅介護支援に関する様式
| 居宅介護支援 |
指定申請書 [Excelファイル／52KB] |
| 予防介護支援 | 指定申請書 [Excelファイル／50KB] 指定更新申請書 [Excelファイル／50KB] 勤務表 [Excelファイル／103KB] 標準様式 その他の様式(廃止・休止届、変更届、再開届 等) |
| 標準様式 |
管理者経歴書 [Excelファイル／17KB] |
| その他の様式 |
廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
４．介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
| 標準様式 |
平面図 [Excelファイル／13KB] |
| その他の様式 |
廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
５．基準該当サービスに関する様式
| 基準該当サービス | 指定申請書 [Excelファイル／76KB] 指定更新申請書 [Excelファイル／69KB] 勤務表 [Excelファイル／220KB] |
＜外部リンク＞
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