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介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式
各種届出書の提出様式について
〇受付窓口:諏訪広域連合 介護保険課
(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)
〇提出部数:1部
※提出にあたっては必ずご確認ください。
1 指定・更新申請書
指定・更新申請書 |
申請書には、付表及び必要書類を添付してください。 |
指定(更新)申請書(地域密着型サービス) [Excelファイル/29KB] |
2 変更届、廃止・休止・再開届
変更届 |
事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更(3,4,5の事項)については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。 ※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。 |
・変更届出書(地域密着型サービス) [Excelファイル/25KB] |
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廃止・ 休止・ 再開届 |
※全サービス共通です。 |
3 付表
付表 |
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【介護予防・日常生活支援総合事業】 |
4 参考様式
参考様式1 |
・地域密着型サービス勤務表(勤務体制及び勤務形態一覧表)zip [その他のファイル/1.24MB] ・総合事業(サービズA含む)勤務表(勤務体制及び勤務形態一覧表)zip [その他のファイル/321KB] (zipファイル解凍し、該当するサービスのエクセルを使用して下さい。) |
参考様式2 | |
参考様式3 |
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参考様式4 | 設備・備品一覧表 [Wordファイル/30KB] |
参考様式7 |
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参考様式9 |
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参考様式10 |
5 介護給付費算定(加算)に関する様式
★令和4年4月1日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和4年4月1日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。
(総合事業も含む)
介護保険最新情報vol.1045 [PDFファイル/281KB]
別紙1 [PDFファイル/190KB]
別紙2~5 [PDFファイル/326KB]
加算 |
※現在加算算定中の事業者につきましては、今回の様式改正に伴い、あらためて加算届出書等を提出する必要はありません。
ただし、改正後の様式を使用し、事業所内で保管するようにしてください。
6 その他
その他 |
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管理者確保のための計画書(居宅介護支援) [Excelファイル/23KB] |