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介護保険指定事業者の指定・更新・変更・加算等に関する様式
各種届出書の提出様式について
〇受付窓口：諏訪広域連合 介護保険課
（土、日、祝日及び12月29日～翌年1月3日までを除きます。）
〇提出部数：1部
※提出にあたっては必ずご確認ください。
1 指定・更新申請書
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指定・更新申請書 |
申請書には、付表及び必要書類を添付してください。 ※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）については参考様式１で作成し、ご提出ください。 |
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指定（更新）申請書（地域密着型サービス） [Excelファイル／29KB] |
2 変更届、廃止・休止・再開届
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変更届 |
事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更（3,4,5の事項）については、法人ごとに1部作成し提出してください。その際、対象となる介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。 ※令和3年度介護報酬改定により、運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回で良いこととなりました。 |
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・変更届出書（地域密着型サービス） [Excelファイル／25KB] |
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廃止・ 休止・ 再開届 |
※全サービス共通です。 |
3 付表
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付表 |
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【介護予防・日常生活支援総合事業】 |
4 参考様式
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参考様式1 |
・地域密着型サービス勤務表（勤務体制及び勤務形態一覧表） [その他のファイル／1.31MB] ・居宅介護支援事業 勤務表 [Excelファイル／90KB] ・総合事業（サービスA含む）勤務表 [その他のファイル／314KB] zipファイル解凍し、該当するサービスのエクセルを使用して下さい。 ※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）についてはこちらの様式で作成し、ご提出ください。 |
| 参考様式2 | |
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参考様式3 |
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| 参考様式4 | 設備・備品一覧表 [Wordファイル／30KB] |
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参考様式7 |
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参考様式9 |
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参考様式10 |
5 介護給付費算定（加算）に関する様式
★令和４年４月１日から以下のとおりに通知が改正されたため、必ず通知を確認のうえ、令和４年４月１日以降に新たに加算の取得を希望する事業者は、新様式にてご提出ください。
(総合事業も含む）
介護保険最新情報vol.1045 [PDFファイル／281KB]
別紙１ [PDFファイル／190KB]
別紙２～５ [PDFファイル／326KB]
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加算 |
※現在加算算定中の事業者につきましては、今回の様式改正に伴い、あらためて加算届出書等を提出する必要はありません。
ただし、改正後の様式を使用し、事業所内で保管するようにしてください。
6 その他
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その他 |
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管理者確保のための計画書（居宅介護支援） [Excelファイル／23KB] |
＜外部リンク＞
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