食事・居住費の負担限度額認定申請手続きについて

下表のいずれかに該当する方は、市町村介護保険担当窓口までご相談ください。

（※1）配偶者（内縁関係の方を含む）と世帯が異なる場合は、その配偶者も市町村民税非課税であること。

（※2）土地売却等に係る特別控除額がある場合は、合計所得金額から長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除額を控除した金額を用います。

・第2号被保険者は利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産状況が　単身：1,000万円以下　夫婦：2,000万円以下であれば、認定の対象となります。

・預貯金等に含まれるものは、預貯金（普通/定期）、有価証券（株式/国債/地方債/社債など）、金・銀（積み立て購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属・投資信託

●介護老人福祉施設または短期入所生活介護を利用した場合の従来型個室の負担限度額は　（　　　）内の金額になります。

下記3点を市町村介護保険担当窓口へ提出してください。

・負担限度額認定申請書・同意書

　 　介護保険負担限度額認定申請書様式第28号 [PDFファイル／171KB]

　　 介護保険負担限度額認定申請書様式第28号 [Excelファイル／49KB]

　　※申請書における「配偶者」は世帯分離をしている配偶者または内縁関係の者を含みます。

　　※同意書（裏面）も記入してください。

・被保険者本人と配偶者のすべての預貯金通帳について　下記1～4のコピー

1. 　通帳の表紙
2. 　通帳の表紙を1枚めくったページ
3. 　普通預金のページ
4. 　定期預金のページ

　　※　申請前に記帳してください。申請日の直近2ヶ月の入出金が分かるようコピーをお願いします。

　　※　年金振込口座については、直近の年金振込が確認できるようコピーをお願いします。

　　※　紛失等により通帳のコピーを提出できない場合は、事前に介護保険担当窓口までご相談ください。

・　提出される方の本人確認ができるもの

　運転免許証・マイナンバーカード・パスポートなどの顔写真付き証明書を1点

　もしくは、介護保険・健康保険の被保険者証、年金手帳、診察券などを2点以上

被保険者本人と配偶者について、有価証券などの預貯金以外の資産がある場合には、価格評価を確認できるコピーを提出してください。

毎年、8月以降の申請日の属する月の初日に遡って適用となります。

市町村民税の課税の有無は、前年度、前年の所得にもとづいて決定されるため、その決定時期をふまえ、毎年8月1日を基準日として定期的に判定を行います。

そのため、有効期限は8月1日から翌年7月31日となります。

毎年更新の手続きが必要となりますのでご注意ください。

上記の条件に該当しない場合でも、世帯員が施設に入所し、食費・居住費等を負担した結果、他の世帯員が生計困難となる場合には、特例減額措置として負担限度額の認定を受けられる場合があります。

詳しくは以下のページをご確認ください。

介護保険負担限度額特例措置について（別のページに移動します）